河南：“管辦分離”模式保障新農(nóng)合基金安全

－－政府自管自辦隱患多

最早嘗試“管辦分離”的是新鄉(xiāng)市。２００３年，新鄉(xiāng)作為全國(guó)新農(nóng)合首批試點(diǎn)，采用政府組織引導(dǎo)、財(cái)政部門管理資金，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)具體醫(yī)療補(bǔ)助金支付的管理模式。但運(yùn)行不久，就發(fā)現(xiàn)這種“政府自己辦、自己管”的模式存在制度隱患。

據(jù)新鄉(xiāng)市副市長(zhǎng)楊書廷介紹，職能部門各有分工、互相監(jiān)督，在理論上可行，一投入運(yùn)行就顯現(xiàn)出三方面問題。一是基金安全隱患，每個(gè)縣上千萬元的新農(nóng)合基金雖在財(cái)政局專戶管理，但在基層各方面發(fā)展都面臨資金瓶頸的情況下，新農(nóng)合基金被挪用的隱患無時(shí)不在。二是“建廟養(yǎng)人”運(yùn)行成本高。新鄉(xiāng)市縣鄉(xiāng)三級(jí)建立新農(nóng)合管理辦公室，全市從事新農(nóng)合管理的政府工作人員共５５４名，加上辦公場(chǎng)所和設(shè)備等，每年將增加財(cái)政支出１５００萬元，政府負(fù)擔(dān)沉重。

三是監(jiān)督難，風(fēng)險(xiǎn)大。承辦醫(yī)療補(bǔ)助金核發(fā)、監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等職權(quán)都在衛(wèi)生部門，既當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”，又當(dāng)“裁判員”，監(jiān)督很難到位。新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)徐廣友將其形象地比喻為“打自己的孩子，下不去手?！边@就使關(guān)鍵崗位上的干部時(shí)刻面臨廉政考驗(yàn)。不按政策辦，一旦出問題，毀的是政府形象。

經(jīng)過認(rèn)真調(diào)研，２００４年４月起，新鄉(xiāng)市選擇與中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司合作，采取“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，保險(xiǎn)公司承辦醫(yī)療補(bǔ)助金支付業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)”的新農(nóng)合運(yùn)行模式，很快就取得了成效。

隨著新農(nóng)合試點(diǎn)的擴(kuò)大，這一模式在洛陽(yáng)市１２個(gè)縣市區(qū)、安陽(yáng)市３個(gè)縣區(qū)進(jìn)行推廣。２０１１年７月，鄭州市所屬縣市區(qū)全部將新農(nóng)合業(yè)務(wù)交由中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司代辦。南陽(yáng)、許昌、開封等５個(gè)市也積極與中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司河南省分公司協(xié)商。目前河南在“管辦分離”運(yùn)行模式下接受管理服務(wù)的新農(nóng)合參保群眾超過１３００萬人，占全省參合人數(shù)的六分之一。

－－管辦分離：政府省心　群眾受益

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合“管辦分離”運(yùn)行模式得到推廣，主要緣于這一新模式帶來的三方面益處。一是確保資金安全。新農(nóng)合管辦分離，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和辦法等政策都由政府制定，并由政府職能部門監(jiān)督執(zhí)行；國(guó)壽公司負(fù)責(zé)參保人員信息錄入、醫(yī)療費(fèi)用審核撥付及基金賬戶管理等具體事務(wù)；定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)。政府部門、國(guó)壽公司和定點(diǎn)醫(yī)院之間形成互相支持、互相監(jiān)督、互相制約的機(jī)制。河南實(shí)行“管辦分離”模式的地方，多年來沒有發(fā)生一起新農(nóng)合基金被挪用，或醫(yī)生亂開單、濫檢查和人情支付、關(guān)系支付等問題，有效維護(hù)了基金安全和參合農(nóng)民利益。

二是降低了運(yùn)行成本?！肮苻k分離”模式充分利用中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司已有的運(yùn)營(yíng)網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)人員隊(duì)伍和場(chǎng)地，減少了政府的支出。

新鄉(xiāng)市政府按基金總額２％的比例支付人壽保險(xiǎn)公司管理費(fèi)用，每年２４０萬元。全市八縣四區(qū)從事新農(nóng)合監(jiān)管的政府財(cái)政供養(yǎng)人員從５４４人減少到７３人，運(yùn)行成本控制在３００萬元以內(nèi)，比政府直接管理運(yùn)行每年可減少支出８００萬元以上，降低了政府運(yùn)作成本。

今年才開始嘗試“管辦分離”模式的鄭州市，原來全市有３８７名政府工作人員從事新農(nóng)合管理，僅人員工資支出每年就不少于１０００萬元，現(xiàn)在具體業(yè)務(wù)移交給中國(guó)人壽公司后，政府僅保留了１６５名監(jiān)管人員，而鄭州市支付給國(guó)壽公司的承辦費(fèi)用為２８０萬元。算下來，鄭州市改變模式后至少節(jié)省了７００萬元財(cái)政開支。

三是高效、高質(zhì)量服務(wù)，群眾滿意。國(guó)壽河南分公司對(duì)所承擔(dān)的新農(nóng)合業(yè)務(wù)，實(shí)行了統(tǒng)一計(jì)算機(jī)信息管理、統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一結(jié)算支付。高效的、專業(yè)化管理確保了新農(nóng)合業(yè)務(wù)高效準(zhǔn)確。

“管辦分離”受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)歡迎。目前，河南省內(nèi)有數(shù)百家新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，而由于新農(nóng)合仍縣級(jí)統(tǒng)籌，全省１５７個(gè)縣市區(qū)的籌資和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)都不盡相同，以鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院等為代表的部分省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院收治的新農(nóng)合患者來自全省各地，在新模式實(shí)行以前，這些醫(yī)院每月要與全省幾十個(gè)、上百個(gè)縣市區(qū)政府結(jié)算補(bǔ)貼，工作量特別大?，F(xiàn)在，在實(shí)行“管辦分離”的地方，醫(yī)院只需與國(guó)壽公司一家結(jié)算即可，節(jié)省了醫(yī)院的人力財(cái)力，也提高了基金運(yùn)行的效率。

“管辦分離”提高服務(wù)質(zhì)量，群眾受益。中國(guó)人壽以其多年的健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核理算經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)隊(duì)伍、規(guī)范的企業(yè)管理，提升了新農(nóng)合的服務(wù)水平。

國(guó)壽公司對(duì)醫(yī)院提交的每份補(bǔ)貼案例都要對(duì)照病例、每日用藥清單等原始憑證進(jìn)行全面審核。醫(yī)院多補(bǔ)的，要從醫(yī)院扣罰；醫(yī)院沒給患者補(bǔ)夠的，也要重新補(bǔ)齊。洛陽(yáng)市西工區(qū)一位農(nóng)民做心臟瓣膜更換手術(shù)，醫(yī)院在核算補(bǔ)貼時(shí)，錯(cuò)將人工心臟瓣膜作為自費(fèi)項(xiàng)目沒有給予補(bǔ)貼，國(guó)壽公司在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)人工心臟瓣膜在衛(wèi)生部門公布的可報(bào)銷項(xiàng)目目錄中，并撥出這筆３８００元補(bǔ)貼款送上門。

－－創(chuàng)新社會(huì)管理，政企“雙贏”

記者調(diào)研了解到，河南探索的“管辦分離”模式并非“把農(nóng)村合作醫(yī)療交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作”。各級(jí)政府仍承擔(dān)新型合作醫(yī)療的政策制定，宣傳發(fā)動(dòng)，基金征集等工作；壽險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)參保人員信息錄入、賠案審核和支付服務(wù)等具體業(yè)務(wù)?！肮苻k分離”使政府從具體業(yè)務(wù)中解脫出來。目前管辦分離的各縣的新農(nóng)合管理辦公室大多只保留四五名工作人員，專門監(jiān)督保險(xiǎn)公司是否按規(guī)定合理支付、定點(diǎn)醫(yī)院是否按藥品目錄合理用藥，并設(shè)立了舉報(bào)電話，建立定期公示、巡視、審計(jì)、責(zé)任追究制度，加強(qiáng)了新農(nóng)合的監(jiān)管。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司承辦新農(nóng)合無利可圖，還要貼補(bǔ)大量人力、物力，為何還要承辦？這種合作是否可持續(xù)？中國(guó)人壽河南省分公司總經(jīng)理王新生說：“目前，壽險(xiǎn)市場(chǎng)在城市的競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)白熱化，潛力在農(nóng)村，我們參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)，短期看是零效益，但全省數(shù)千萬‘參合’農(nóng)民成為我們的準(zhǔn)客戶，我們?cè)诜?wù)中贏得的是信譽(yù)和品牌，長(zhǎng)遠(yuǎn)看，必將受益?！?

河南省委常委、鄭州市委書記連維良說，從各地的實(shí)踐看，政府整合社會(huì)資源、引入商業(yè)機(jī)構(gòu)、中介組織參與社會(huì)管理，使政府從具體的社會(huì)管理事務(wù)中抽身，是促進(jìn)政府轉(zhuǎn)向小政府大服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)管理創(chuàng)新，提高政府管理水平的一個(gè)方向。

（來源：“新華網(wǎng)河南頻道” ）

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