新醫(yī)改緩解“看病貴”壓力 商業(yè)保險提升“購買力”

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策下的住院費報銷比例，2010年將提高至60%以上；80%的社保統(tǒng)籌地區(qū)（含新農合統(tǒng)籌地區(qū)）將實現(xiàn)醫(yī)療費用的即時結算，患者只需支付自費部分；基本藥物將實現(xiàn)全省區(qū)、市統(tǒng)一價，全部納入醫(yī)保報銷范圍。

新醫(yī)改五項重點改革在2010年的工作安排，已于日前公諸于眾，上述旨在在緩解“看病貴”壓力的一系列惠民新政，成為公眾最為關注的焦點，對商業(yè)保險而言，新醫(yī)改能否在一定程度上解決“看病貴”難題，將直接或間接影響到商業(yè)保險的消費需求，能否進一步釋放空間。

同樣是為緩解“看病貴”的壓力，商業(yè)保險的制度安排，已經(jīng)被新醫(yī)改方案納入其中，被賦予前所未有的“經(jīng)辦”角色和“議價”可能。根據(jù)新年度的工作安排，醫(yī)改方案明確：要探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經(jīng)辦“各類”醫(yī)療保障管理服務；探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。

在“看病貴”壓力有望逐步緩解的大趨勢下，商業(yè)保險上述角色的承擔，將有助于自身更進一步地參與醫(yī)療服務過程，有效防范自身最為棘手的醫(yī)療風險，通過保險服務的提供，更深入、更廣泛地滲透到各類消費人群，這恰恰迎合了商業(yè)保險購買力與日俱增的生存環(huán)境。

報銷比例：提升“購買力”

作為新醫(yī)改五項重點改革在2010年度的工作安排，最吸引公眾眼球的，無疑是住院費用報銷比例的提高。

2010年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策范圍內的住院費用報銷比例，將提高至60%以上，與此相對應，各級政府對新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準，將提高到每人每年120元，并適當提高個人的繳費標準；城鎮(zhèn)范圍職工醫(yī)保政策下的住院費用報銷比例，也將“有所提高”。

住院費用報銷比例的提高，意味著參保人員自費比例的降低——“個人少花錢”，成為公眾對這項惠民政策的最新解讀。

來自北京市勞動和社會保障局的最新政策顯示，職工住院大額醫(yī)療費用的報銷比例，將由目前的70%提高至85%，與此同時，參保職工的住院醫(yī)療費用，一個年度的醫(yī)保最高支付限額將由17萬元提高至30萬元，保障程度大大提高。

一方面“個人少花錢”，另一方面“保障提高了”，一種觀點認為，醫(yī)保新政策的調整和出臺，將有效緩解公眾的“看病貴”壓力，這在短期內有可能抑制普通消費者對于商業(yè)保險的需求。

“上述兩項政策，都是為了緩解‘看病貴’壓力，但兩項政策對商業(yè)保險的影響，并不相同。”中國人保健康相關負責人對記者稱，大病報銷“封頂線”的提高，意味著基本醫(yī)療保險的保障程度得以提高，針對基本保障以外的補充保障，商業(yè)保險確實需要作相應的調整和提高，才能滿足公眾“與日俱增”的消費需求；但住院費用報銷比例的調整和提高，意味著參保人員自費部分的減少，這些節(jié)省出來的費用，將有助于提升消費者對商業(yè)保險的購買能力，使商業(yè)保險的消費需求，進一步釋放了空間。

即時結算：提高“可及性”

為進一步緩解“看病貴”壓力，支付手段的改革，在這一輪醫(yī)改進程中被提上了議事日程。

根據(jù)新年度的工作安排，2010年政府將大力推廣就醫(yī)“一卡通”等辦法，在醫(yī)療費用的結算方式上，80%的城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保和新農合統(tǒng)籌地區(qū)，將實現(xiàn)醫(yī)療費用的即時結算結報，患者今后看病就醫(yī)時，只需支付自費部分的醫(yī)療費用。

“這一支付手段的變化，將極大緩解參保人員患病期間的就醫(yī)負擔，尤其緩解低收入?yún)⒈Ｈ巳夯疾∑陂g的經(jīng)濟壓力，大大提高了醫(yī)療服務對各類人群的可及性?！敝醒胴斀?jīng)大學保險學院院長郝演蘇教授如是認為。

多家壽險公司健康險部負責人對記者介紹稱，目前在絕大多數(shù)地區(qū)，經(jīng)辦補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司，仍然采用事后報銷給付的結算方式，患者當時發(fā)生的醫(yī)療費用，仍然需要個人先行墊付，僅在少數(shù)地區(qū)試點即時結算的支付方式。

“即時結算手段要在全國80%的社保及新農合統(tǒng)籌地區(qū)推行，意味著經(jīng)辦這一業(yè)務的商業(yè)保險機構，要與醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)平臺加速實現(xiàn)有效對接，以盡快實現(xiàn)病患人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享?！敝袊吮＝】登笆鱿嚓P負責人稱，即時結算的支付手段，意味著經(jīng)辦這一業(yè)務的保險機構，對所有醫(yī)療服務信息的掌控將進一步前置，除信息共享外，核賠、風險控制及財務管理等工作環(huán)節(jié)，也將全面適應即時結算的新環(huán)境。

談判機制：增強“約束力”

出于緩解“看病貴”壓力的目的，新醫(yī)改2010年度的工作安排再次明確：要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。

從保險機制的角度制約醫(yī)療服務及藥品費用，這一輪醫(yī)改方案，顯然賦予保險經(jīng)辦機構這一第三方付費機構以更大的話語權和更高的參與程度，以約束醫(yī)療機構提供更加公平、合理的醫(yī)療行為。

“和壽險相比，健康險經(jīng)營的是‘就醫(yī)事件’和醫(yī)療費用風險，而非被保險人難以人為控制的死亡事件這一純粹的風險，作為第三方的付費機構，保險公司和醫(yī)院之間因長期以來缺乏有效的控制關系，未形成利益共享、風險共擔的合作機制，難以介入醫(yī)療服務選擇的過程中，無法針對醫(yī)療服務內容進行合理性的認定，因此難以控制醫(yī)療費用支出的風險?！敝袊桨财煜缕桨步】惦U公司相關負責人對記者如是稱。

該負責人認為，一旦醫(yī)療服務機構與保險公司建立起合作關系，雙方結成利益共同體，將有助于確保被保險人獲得合理的醫(yī)療服務，保險公司也將達到控制醫(yī)療風險的目的，醫(yī)療服務機構也因此能夠確保規(guī)?；?、穩(wěn)定的病人來源。

為改變“看病貴”現(xiàn)象，新醫(yī)改方案已經(jīng)提出降低藥品價格以及提高藥事服務費（即人力成本）的做法，這“一升一降”的調控措施，一度引發(fā)公眾熱議。

“藥事服務費主要用于補償醫(yī)院向患者提供藥品處方服務的合理成本，與銷售藥品的金額不直接掛鉤，這將從體制、機制上切斷醫(yī)院收支與藥品銷售的聯(lián)系，規(guī)范用藥行為，減輕患者的用藥負擔，同時降低醫(yī)療保險產(chǎn)品的經(jīng)營成本?！逼桨步】当ｋU負責人如是稱。

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