多地明確醫(yī)?？刭M改革時間表，醫(yī)藥市場面臨考驗

　　醫(yī)?？傤~控制支付方式改革的實施已在各地進入緊鑼密鼓的籌備階段。根據(jù)上證報記者統(tǒng)計，此前還未實施總額控制的許多地區(qū)，近期都已發(fā)文進行部署，明年大部分地區(qū)將推行此項改革。但據(jù)了解，許多地方醫(yī)院對于未來總額控制擴圍后的具體實施目前仍存在疑慮。

　　除醫(yī)院外，國內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè)亦嚴陣以待，準備迎接醫(yī)?？刭M全面推開后即將到來的考驗。根據(jù)近期對醫(yī)院的調(diào)研顯示，仿制藥、原研藥、各類輔助用藥、高值耗材等，都將在未來較長一段時間內(nèi)受到影響。

　　多地下發(fā)總額控制文件

　　雖然醫(yī)保控費壓力一直存在，但總額控制真正開始在國內(nèi)試點始于本世紀初。據(jù)人社部門介紹，自2001年全面實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度后，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)需求快速膨脹和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)無序擴張的局面，當年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用支出迅猛增長嚴重威脅醫(yī)?；鹌胶?，醫(yī)保部門隨即開始將工作重點逐步轉(zhuǎn)移到加強與完善醫(yī)保管理方面。

　　隨后，上海在2002年開始試行醫(yī)?？傤~控制辦法以強調(diào)醫(yī)保部門對定點醫(yī)院醫(yī)保費用的控制，接下來如杭州、淮安等地亦陸續(xù)開始了結(jié)合按人頭付費、按病種分值付費等以總額控制為核心的復合式醫(yī)保支付方式改革試點。醫(yī)療保險研究會副秘書長孟偉表示，根據(jù)人社部此前的統(tǒng)計，推行總額控制的地區(qū)大約占30%左右，實際比重可能會更高。

　　上述試點對醫(yī)保費用快速增長勢頭的有效遏制得到了人社等部門的認可，2012年底，人社部、財政部等多部門下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，要求用兩年左右時間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，宣告總額控制的大幕全面拉開。

　　據(jù)統(tǒng)計，自《意見》下發(fā)后，已有福建、云南、四川、海南、河南、山東、山西、甘肅等八省市下發(fā)了相關(guān)文件或召開會議，對接下來各自地區(qū)開展醫(yī)保總額控制工作進行了部署，加上此前即開始試點的上海、寧夏、江蘇、廣東、湖南、廣西等地區(qū)，全國大部分省份都已提出全面實施醫(yī)保總額控制的要求。

　　其中，明年年初是大部分地區(qū)為此設(shè)立的最后時間門檻，如福建衛(wèi)生廳和人社廳在5月初即表示，將從2014年起在所有統(tǒng)籌地區(qū)全面開展醫(yī)保付費總額控制。而記者從福州第二人民醫(yī)院院長林紹彬處了解到，目前試點推行的一系列準備仍在進行中，相關(guān)工作并不容易開展。

　　據(jù)介紹，此前總額控制在福建地區(qū)僅在廈門開展實施，“廈門地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展程度較好、財政托底實力較強等都是重要因素?！绷纸B彬介紹。據(jù)其粗略統(tǒng)計，許多廈門醫(yī)院接收的醫(yī)?；颊咧?0%以上都參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，而在福州許多醫(yī)院的情況則剛好相反，85%以上的醫(yī)保病患都屬于新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。

　　“目前職工醫(yī)保無論在籌資水平還是報銷標準上和新農(nóng)合及居民基本醫(yī)保都存在巨大差距，而在縣城地區(qū)差異就更為懸殊了。”上述負責人表示，因此在其他地區(qū)特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)全面開展總額控制并不容易，需要大量準備工作，目前還在協(xié)調(diào)中。

　　北京某三甲醫(yī)院院長也對記者表示，雖然近期醫(yī)保部門對其提出了實施總額控制的要求，但經(jīng)過協(xié)商后醫(yī)院出于該院患者公費醫(yī)療比例較大、醫(yī)保參?；颊弑壤鄬^小等角度考慮，目前決定暫不實施。

　　多管齊下落實控費

　　綜合來看，大部分醫(yī)院院長對全面實施總額控制的顧慮，仍在于實際上總額控制目前在醫(yī)院層面并沒有成熟的操作機制，即使有已開展省市地區(qū)的試點經(jīng)驗，在試點過程中出現(xiàn)的諸多問題也使醫(yī)療機構(gòu)心中充滿疑慮。

　　根據(jù)《意見》，總額控制要求各地區(qū)以基本醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，確定地區(qū)年度總額控制目標并將目標細化分解到各定點醫(yī)療機構(gòu)，并按照結(jié)余留用和超支分擔的原則，將一大部分醫(yī)保支出超支風險的承擔責任轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)。而在醫(yī)院實際操作層面缺乏相應(yīng)機制的情況下，總額控制壓力往往會繼續(xù)往下傳導到具體的醫(yī)師、患者和醫(yī)藥企業(yè)身上。

　　其中，把醫(yī)保支出控制指標直接拆解到科室和醫(yī)師是最簡單直接的做法，部分醫(yī)院甚至把指標分解到具體的病患身上，對醫(yī)?；颊咭?guī)定了開支額度上限并把超支責任直接和醫(yī)師考核掛鉤，相當于在診療過程中人為地把醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶拆解成了個人賬戶，北京某地區(qū)試點醫(yī)院醫(yī)師對上證報記者表示，為了避免出現(xiàn)超支，現(xiàn)在在治療過程中顧慮重重。

　　據(jù)了解，“層層分解”容易造成推諉病人和影響醫(yī)療質(zhì)量的惡果，醫(yī)保部門已對此多次叫停。但衛(wèi)計委系統(tǒng)某負責人對上證報記者表示，由于在談判確定各醫(yī)療機構(gòu)總額控制目標和做預(yù)算的過程中服務(wù)人次就是基礎(chǔ)計算因子，因此在沒有成熟操作機制的情況下，醫(yī)療機構(gòu)傾向于采取按人頭分解指標等簡單粗暴的做法。

　　“抓大放小”則是醫(yī)院應(yīng)對控費的另一套普遍做法。據(jù)上證報記者了解，現(xiàn)在許多實施總額控制醫(yī)院負責人每季度都會根據(jù)醫(yī)院季度用藥數(shù)據(jù)，挑出全院季度用藥量排行前十的藥品，要求各相關(guān)科室作為下季度重點削減用藥的對象，直接對大額用藥進行打壓。

　　上述一系列控費措施改變了醫(yī)師診療過程，也進一步對醫(yī)院終端醫(yī)藥市場帶來了重大影響。某試點醫(yī)院醫(yī)師對記者表示，出于成本控制考慮，醫(yī)院要求對高價藥品的使用進行控制，外資原研藥是重點控制對象之一，相對價格較低廉的仿制藥替代現(xiàn)象則越來越普遍。

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