隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系改革進(jìn)入深水區(qū)，DRG/DIP(按疾病診斷相關(guān)分組 / 按病種分值付費(fèi))支付方式改革已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)超90%統(tǒng)籌地區(qū)覆蓋。這一改革在遏制過(guò)度醫(yī)療、提升醫(yī)?；鹦实耐瑫r(shí)，也催生了患者對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的新需求。
在此背景下，以百萬(wàn)醫(yī)療為代表的商業(yè)健康險(xiǎn)通過(guò)產(chǎn)品迭代與服務(wù)升級(jí)，正逐步破解外購(gòu)藥械報(bào)銷(xiāo)難等民生痛點(diǎn)，成為基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充。
改革深化：醫(yī)?；鸪袎捍呱Ц斗绞阶兏?/strong>
人口老齡化的加劇與醫(yī)療費(fèi)用攀升，正在持續(xù)考驗(yàn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024年末我國(guó)60歲及以上人口首次突破3億人，占全國(guó)人口的22%；而《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用27%的退休職工消耗了57%的醫(yī)保費(fèi)用，同期職工醫(yī)?；鹗杖朐鏊俳抵?.5%，為近十年最低。
為平衡醫(yī)?；鹗罩?，2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)-醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”改革，并于2021年底啟動(dòng)DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃。與傳統(tǒng)醫(yī)?！鞍错?xiàng)目付費(fèi)”模式不同，DRG/DIP通過(guò)科學(xué)測(cè)算對(duì)單病種治療費(fèi)用“打包定價(jià)”，醫(yī)保局預(yù)設(shè)支付標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。這一機(jī)制有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，但也帶來(lái)了新的民生課題。
民生痛點(diǎn)：外購(gòu)藥械負(fù)擔(dān)加重，傳統(tǒng)保障顯短板
DRG/DIP改革下，公立醫(yī)院控費(fèi)壓力顯著增大，院內(nèi)藥械使用更傾向于性?xún)r(jià)比更高的國(guó)產(chǎn)品類(lèi)，進(jìn)口藥械、高價(jià)特效藥的院內(nèi)使用受到限制?；颊呷缧枋褂么祟?lèi)藥械，往往需轉(zhuǎn)至院外自費(fèi)采購(gòu)，且無(wú)法通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)激驟增。
與此同時(shí)，患者自付費(fèi)用與保險(xiǎn)保障的匹配度出現(xiàn)偏差?！?023年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，居民次均住院費(fèi)用為1.28萬(wàn)元，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付多低于1萬(wàn)元，而傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)普遍設(shè)置1萬(wàn)元及以上免賠額，導(dǎo)致患者實(shí)際理賠門(mén)檻變相提高。
“院外購(gòu)藥不報(bào)、自付費(fèi)用夠不上免賠額” 成為改革后患者的突出訴求。業(yè)內(nèi)人士指出，這一矛盾直接推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)從 “事后補(bǔ)償” 向 “精準(zhǔn)保障” 轉(zhuǎn)型，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的升級(jí)已箭在弦上。
市場(chǎng)破局：百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)多維升級(jí)，直擊保障缺口
面對(duì)新需求，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)加速創(chuàng)新，從保障范圍、理賠門(mén)檻到服務(wù)模式實(shí)現(xiàn)全方位突破：
保障范圍大幅拓展是核心突破點(diǎn)。多家險(xiǎn)企通過(guò)產(chǎn)品迭代將外購(gòu)藥械納入核心責(zé)任。例如，中國(guó)人保的“民醫(yī)保3.0”專(zhuān)項(xiàng)強(qiáng)化了外購(gòu)藥品、醫(yī)療器械的保障，符合條件的藥械費(fèi)用最高100%報(bào)銷(xiāo)；太平洋健康的“藍(lán)醫(yī)保(好醫(yī)好藥版)”擴(kuò)展特需醫(yī)療及外購(gòu)藥械責(zé)任；眾安保險(xiǎn)的“尊享e生2025”則取消疾病種類(lèi)與藥品清單限制，覆蓋所有符合醫(yī)療必要性的外購(gòu)藥械。
理賠門(mén)檻持續(xù)優(yōu)化提升了保障實(shí)用性?！懊襻t(yī)保3.0”采用“全家共用1萬(wàn)免賠額”設(shè)計(jì)，無(wú)理賠情況下每年遞減1000元，最低可至7000元，同時(shí)提供“住院0免賠”可選責(zé)任；“藍(lán)醫(yī)保(好醫(yī)好藥版)”則設(shè)置3000元、5000元兩檔免賠額計(jì)劃，另外在附加責(zé)任中提供“住院0免賠”可選，適配不同家庭需求。
長(zhǎng)期穩(wěn)定性保障進(jìn)一步增強(qiáng)。針對(duì)慢性病、重疾患者的長(zhǎng)期治療需求，“民醫(yī)保3.0”等產(chǎn)品提供20年保證續(xù)保期，確保患者不會(huì)因健康狀況變化或者產(chǎn)品停售失去保障。
服務(wù)模式從 “賠付” 向 “管理” 轉(zhuǎn)型。險(xiǎn)企通過(guò)整合醫(yī)療資源，提供家庭醫(yī)生服務(wù)、慢性病管理、院內(nèi)照護(hù)、居家護(hù)理、運(yùn)動(dòng)課程等增值服務(wù)，構(gòu)建全周期健康生態(tài)。例如，部分增值服務(wù)為院外購(gòu)藥患者提供藥品配送、專(zhuān)家會(huì)診綠通，解決就醫(yī)流程痛點(diǎn)。
未來(lái)趨勢(shì)：從財(cái)務(wù)補(bǔ)償?shù)劫Y源整合，構(gòu)建多層次體系
業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，DRG/DIP 改革為商業(yè)健康險(xiǎn)釋放了廣闊空間。隨著產(chǎn)品升級(jí)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)正從 “低保費(fèi)高保額” 的普惠型產(chǎn)品，向銜接基本醫(yī)保與個(gè)性化需求的 “中端化” 保障工具轉(zhuǎn)型。
專(zhuān)家建議，中端醫(yī)療險(xiǎn)的核心價(jià)值在于填補(bǔ)醫(yī)保覆蓋空白，推動(dòng)先進(jìn)醫(yī)療資源可及性。未來(lái)，險(xiǎn)企需進(jìn)一步深化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企的合作，在疾病預(yù)防、診療優(yōu)化、康復(fù)護(hù)理等環(huán)節(jié)發(fā)揮更大作用。
專(zhuān)家同時(shí)指出，商業(yè)健康險(xiǎn)要在保費(fèi)與保障間找到平衡：“既要通過(guò)科學(xué)風(fēng)險(xiǎn)池控制費(fèi)率，讓大眾可負(fù)擔(dān)，又要最大化保障效能，真正實(shí)現(xiàn)‘花小錢(qián)、保大病’?！?/p>
隨著改革持續(xù)深化，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的創(chuàng)新升級(jí)不僅緩解了患者醫(yī)保外費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更成為多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵紐帶，為破解 “看病貴” 難題提供了市場(chǎng)化解決方案。
轉(zhuǎn)自：中國(guó)網(wǎng)
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