心臟的血管堵了，一定需要放支架嗎？

何立蕓，唐熠達(dá)

冠狀動(dòng)脈就是給心臟供血的血管，很多人都認(rèn)為冠狀動(dòng)脈狹窄70%以上需要放支架，那么，狹窄60%是不是就不用放支架了？狹窄80%是不是就必須得放支架？這個(gè)問(wèn)題還真不一定。來(lái)自北京大學(xué)第三醫(yī)院的何立蕓醫(yī)生表示，我們?cè)谂R床上經(jīng)常會(huì)遇到患者反復(fù)胸痛，冠狀動(dòng)脈造影顯示：三支冠狀動(dòng)脈中前降支近段狹窄60%、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄80%。對(duì)于這樣的患者到底該選擇哪種治療方案呢？

發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄的患者中，有些患者中可能會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，應(yīng)該植入支架來(lái)緩解癥狀并降低心肌梗死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)；而在另一些患者中，這種程度的狹窄則不會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，如果放了支架，不僅不能緩解癥狀，還會(huì)增加患者風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用，因此這類患者是不適合支架治療的。

冠狀動(dòng)脈造影只能明確病變的長(zhǎng)度和狹窄程度，無(wú)法評(píng)價(jià)病變是否會(huì)導(dǎo)致心肌缺血。FAME研究發(fā)現(xiàn)，狹窄程度在50%~70%的病變中，有35%存在心肌缺血；而狹窄程度在71%~90%的病變中，20%不會(huì)出現(xiàn)心肌缺血。來(lái)自真實(shí)世界的大規(guī)模研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)于有心肌缺血的病變，植入支架后患者遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于不植入支架的患者；然而，對(duì)于無(wú)心肌缺血的病變，植入支架后患者遠(yuǎn)期預(yù)后反而劣于不植入支架的患者。冠狀動(dòng)脈狹窄是否會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，不僅與血管狹窄的程度有關(guān)，還與狹窄病變的長(zhǎng)度及該血管供血范圍的大小有關(guān)。因此，治療冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，判斷病變是否會(huì)導(dǎo)致心肌缺血對(duì)于是否需植入支架而言至關(guān)重要。

北京大學(xué)第三醫(yī)院唐熠達(dá)醫(yī)生表示，判斷冠狀動(dòng)脈病變是否會(huì)導(dǎo)致心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中檢測(cè)冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)，簡(jiǎn)稱為FFR。檢測(cè)FFR需要使用壓力導(dǎo)絲來(lái)測(cè)定狹窄病變遠(yuǎn)端的壓力及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的壓力，二者的比值即為FFR。中國(guó)、美國(guó)和歐洲等多部臨床指南一致認(rèn)為，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，需要獲取缺血證據(jù)或FFR數(shù)值，才能決定是否需要放置支架。當(dāng)FFR在0.80以上時(shí)，病變不會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，不建議植入支架；當(dāng)FFR在0.80以下時(shí)，病變會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，建議植入支架。

事實(shí)上，F(xiàn)FR不僅用于判斷單支血管病變是否需要支架治療，在多支血管病變中判斷是哪支血管會(huì)導(dǎo)致心肌缺血方面也有重要作用，而且在指導(dǎo)分叉病變、彌漫病變、串聯(lián)病變的介入治療方面也具有重要作用，也可用于評(píng)估支架植入后的療效是否滿意，在臨床上具有重要價(jià)值。

獲得FFR值既可通過(guò)有創(chuàng)方式直接獲得，也可基于患者冠脈CTA原始數(shù)據(jù)。應(yīng)用AI技術(shù)計(jì)算得來(lái)即CT-FFR，這種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)的CT-FFR與有創(chuàng)檢測(cè)的FFR具有較好的一致性。全球范圍共有兩款CT-FFR產(chǎn)品獲批上市。最早批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的CT-FFR是美國(guó)HeartFlow公司的FFRct，其與有創(chuàng)FFR＜0.80相比的準(zhǔn)確率為87%、敏感性為90%、特異性為 86%，但分析過(guò)程需耗時(shí)數(shù)小時(shí)。而我國(guó)科亞醫(yī)療研發(fā)的基于深度學(xué)習(xí)的CT-FFR深脈分?jǐn)?shù)?（DeepVessel FFR?）也已獲批應(yīng)用于臨床，與有創(chuàng)FFR＜0.80相比，其診斷缺血的準(zhǔn)確性為89.2%，敏感性為94%，特異性為84%，不劣于國(guó)外產(chǎn)品，而計(jì)算時(shí)間則縮短至數(shù)分鐘。

目前的臨床指南推薦采用冠狀動(dòng)脈CT對(duì)臨床上不能排除阻塞性冠心病的有癥狀的患者進(jìn)行檢測(cè)。但冠狀動(dòng)脈CT的結(jié)果也可能不太精確，存在一定的假陽(yáng)性和假陰性率，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的判斷也可能受各種因素的影響，因此不能單純以冠狀動(dòng)脈CT顯示的狹窄程度來(lái)準(zhǔn)確判斷患者是否需支架治療。研究發(fā)現(xiàn)，將冠狀動(dòng)脈CT與CT-FFR結(jié)合后可大大提高冠狀動(dòng)脈CT診斷的準(zhǔn)確性，從而使不必要的冠脈造影減少51%，因此可以降低總體醫(yī)療費(fèi)用和患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

所以目前認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈狹窄是否需要支架治療，不能只看狹窄程度，關(guān)鍵是要看病變是否會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，這需要依賴FFR的結(jié)果來(lái)決定。新的無(wú)創(chuàng)CT-FFR檢測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)，可能為治療帶來(lái)新的思路。

       轉(zhuǎn)自：星辰健康網(wǎng)

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