2025年2月起實施！廣東醫(yī)保按病種分值付費管理辦法公布

　　記者1月2日從廣東省醫(yī)療保障局獲悉，《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法》（下稱《辦法》）正式印發(fā)，將自2025年2月1日起執(zhí)行，為全省開展按病種分值付費提供主要政策依據。

　　不再對單家醫(yī)療機構下達總額預算控制指標

　　根據《辦法》，廣東完善按病種分值付費的工作機制，實施區(qū)域總額預算。廣東醫(yī)保實施市級統(tǒng)籌，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，以地級以上市為單位，做好醫(yī)?；饏^(qū)域總額預算管理，科學確定統(tǒng)籌區(qū)域內年度住院統(tǒng)籌基金支出總額，不再對單家醫(yī)療機構下達總額預算控制指標，促進統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)療機構之間公平競爭。

　　《辦法》明確，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門編制年度可分配資金總額要以上年度按病種分值付費統(tǒng)籌基金實際支出為基礎，綜合考慮參保人員結構變化和就醫(yī)情況、醫(yī)療服務水平、醫(yī)療費用增長等因素，年度可分配資金總額增長要與當?shù)亟洕鐣陌l(fā)展水平相適應，增長率不得高于10%。

　　特殊病例數(shù)量不超過按病種分值付費結算人次的5‰

　　建立談判協(xié)商機制和完善特殊病例單議機制是《辦法》的亮點。

　　由醫(yī)保行政部門牽頭，各定點醫(yī)療機構代表組成專家評議組織，通過專家評議組織集體協(xié)商對有爭議的病種、分值、權重系數(shù)等進行評議，提出意見和建議。充分發(fā)揮專家集體協(xié)商、論證功能，建立健全醫(yī)保部門與醫(yī)療機構之間良性互動機制。

　　特殊病例是指住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按病種分值付費標準支付的住院病例。由醫(yī)療機構申請按特殊病例結算的病例，一般以統(tǒng)籌地區(qū)或單個醫(yī)療機構為單位，病例數(shù)量不超過按病種分值付費結算人次的5‰。

　　《辦法》建立并完善特殊病例單議機制。特殊病例可由定點醫(yī)療機構通過國家醫(yī)保信息平臺或線下方式提出申請，醫(yī)保部門組織專家評議組織對特殊病例進行評議，經審定符合規(guī)定的特殊病例可按項目付費或調整支付標準，解決醫(yī)療機構推諉重病患者或分解住院等問題。

　　按病種分值付費的病種目錄庫由核心病種、綜合病種、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種、床日病種、日間治療病種、中醫(yī)日間治療病種等構成，當應用創(chuàng)新醫(yī)療技術等特殊病例累計達到一定數(shù)量并符合病種分組條件，經專家評議組織評議、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門審定后，可增補為病種目錄庫核心病種。

　　《辦法》實施中醫(yī)優(yōu)勢病種、中醫(yī)日間治療病種按病種分值付費，并適當提高以西醫(yī)治療為主增加特色中醫(yī)治療服務的住院病種分值，健全了廣東中醫(yī)特色醫(yī)保支付政策體系，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，將激發(fā)醫(yī)療機構積極使用中醫(yī)藥治療的內生動力，讓參?；颊呦硎艿礁喔玫闹嗅t(yī)特色診療技術。（何雪華）

　　轉自：廣州日報

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