醫(yī)改關(guān)鍵在于解決投入不足和浪費(fèi)嚴(yán)重

醫(yī)療體制改革與疾病的診治在方法論上有類(lèi)似之處。

　　醫(yī)生看病時(shí)，首先需要通過(guò)望聞問(wèn)切，掌握“病癥”，然后是根據(jù)病人的癥狀診斷確定疾病的類(lèi)型，最后就是確定“病因”，并對(duì)癥下藥，制定合理的治療與康復(fù)方案。有些時(shí)候，相似的病癥可能會(huì)對(duì)應(yīng)不同的疾病。比如發(fā)燒就是一個(gè)癥狀，但有很多疾病都可能引起發(fā)燒，從原因上分析，可以分感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，如何治療，還需具體分析。

　　回顧中國(guó)醫(yī)改過(guò)程，之所以走了不少?gòu)澛罚叱Ｏ嗷_突和來(lái)回?fù)u擺，其關(guān)鍵原因就在于開(kāi)方前沒(méi)有很好地將醫(yī)療體制的“病癥”與“疾病本身”區(qū)分開(kāi)，結(jié)果癥狀短期可能有所緩解，但體制之病卻被越拖越重。

　　比如大家關(guān)心的“看病難”和“看病貴”問(wèn)題，實(shí)際上只是中國(guó)醫(yī)療體制頑疾之“癥狀”表象，而非疾病本身。過(guò)去政府為緩解“看病難”和“看病貴”，采取了一些諸如新建擴(kuò)建基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、單兵突進(jìn)的行政性藥品降價(jià)等手段，結(jié)果事后證明花費(fèi)了大量的經(jīng)濟(jì)和行政資源，卻解決不了根本矛盾，而且還因財(cái)政的擠出效應(yīng)，以及行政干預(yù)對(duì)市場(chǎng)機(jī)制的過(guò)度扭曲等，而產(chǎn)生了新的、更為嚴(yán)重的體制問(wèn)題。

　　因此，類(lèi)比疾病的診治，如果我們不能透過(guò)現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)，找準(zhǔn)體制的核心病灶，并探明病因，采取針對(duì)性、標(biāo)本兼治的改革措施，那么改革往往難以達(dá)到預(yù)期效果。

　　那么，什么才是中國(guó)醫(yī)療體制之真正弊??？為了找準(zhǔn)癥結(jié)，首先應(yīng)立足國(guó)情思考問(wèn)題，對(duì)于中國(guó)這樣一個(gè)人口眾多、發(fā)展極不平衡的發(fā)展中大國(guó)來(lái)說(shuō)，要想使群眾都“看得上病、看得起病、看得好病”，務(wù)必想方設(shè)法開(kāi)源節(jié)流。

　　回顧中國(guó)醫(yī)改的進(jìn)程，筆者發(fā)現(xiàn)無(wú)論是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，還是后來(lái)實(shí)行的公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革中，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制暴露出的諸多問(wèn)題之根本癥結(jié)可以歸納為八個(gè)字，即 “投入不足”和“浪費(fèi)嚴(yán)重”。即對(duì)于中國(guó)這樣一個(gè)１３億人口的發(fā)展中大國(guó)，“看病難”和“看病貴”表象背后的深層次矛盾是醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入的嚴(yán)重不足，以及因體制、機(jī)制未理順?biāo)鶎?dǎo)致的對(duì)有限醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。

　　針對(duì)短缺和效率問(wèn)題，通?？刹捎迷黾诱度牒图涌焓袌?chǎng)化改革并舉的思路，即在持續(xù)增加政府公共財(cái)政投入的基礎(chǔ)上，通過(guò)必要的市場(chǎng)化改革，改善社會(huì)資本辦醫(yī)環(huán)境，推動(dòng)形成多元化辦醫(yī)格局。同時(shí)通過(guò)醫(yī)保支付方式、醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制等改革，探索建立醫(yī)院合理的外部約束和內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提升醫(yī)療供給效率。具體措施如下：

　　一、加大政府財(cái)政投入，鼓勵(lì)社會(huì)資本多元化辦醫(yī)。首先，有必要結(jié)合中國(guó)現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，制定公共財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的合理投入比例和增長(zhǎng)機(jī)制，使其與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民消費(fèi)水平及財(cái)政承受能力相適應(yīng)，這既是緩解我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供求緊張形勢(shì)的必要舉措，也是公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性質(zhì)和實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益的制度保障；同時(shí)，考慮到公共財(cái)政資源的有限性、人民群眾醫(yī)療需求的多層次性，以及必要的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制改革和提升醫(yī)療供給效率的積極作用，我們還應(yīng)努力消除體制、機(jī)制障礙，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本參與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。有必要進(jìn)一步研究放寬社會(huì)資本辦醫(yī)準(zhǔn)入限制，改善社會(huì)資本創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，明確引導(dǎo)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革。

　　二、改革醫(yī)保支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)幾年努力，我國(guó)醫(yī)保覆蓋面和保障水平大幅提高，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改革完善醫(yī)保付費(fèi)和監(jiān)督機(jī)制，既可有效引導(dǎo)醫(yī)療供需雙方醫(yī)療行為更趨理性，以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，又能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勝劣汰，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)整合，提升醫(yī)療供給的效率和品質(zhì)。為此，首先應(yīng)盡快在公立醫(yī)院中推廣醫(yī)?？傤~預(yù)付制，探索按項(xiàng)目、按人頭和按病種付費(fèi)方式；其二應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保支付的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，通過(guò)設(shè)計(jì)不同的償付梯度和比例，引導(dǎo)居民就醫(yī)行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)業(yè)布局優(yōu)化；其三應(yīng)創(chuàng)新機(jī)制，促進(jìn)基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的相互銜接和功能互補(bǔ)。

　　在此需強(qiáng)調(diào)的是：借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保支付方式的改革的確有利于改變醫(yī)院盈利模式，促使醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)從增收轉(zhuǎn)向降本增效，從而降低醫(yī)療費(fèi)用支出并減少不必要的浪費(fèi)。但如果缺乏市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，預(yù)付費(fèi)制也可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院為了控制費(fèi)用支出而降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。因此醫(yī)保支付方式改革能否成功，在制度上還需醫(yī)院的市場(chǎng)化改革予以保障。

　　三、推進(jìn)公立醫(yī)院改革，提升醫(yī)療供給的效率和質(zhì)量。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比60%以上，公立醫(yī)院改革能否順利推進(jìn)，既關(guān)系公立醫(yī)院如何更好履行公益性職能，體現(xiàn)社會(huì)效益，同時(shí)也關(guān)系到多元化辦醫(yī)格局的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)療供給效率的提升，并直接影響到醫(yī)改的成敗。

　　為此筆者建議：在行業(yè)監(jiān)管上努力實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)、管辦分離，明晰醫(yī)院的所有權(quán)和監(jiān)管權(quán)；在產(chǎn)權(quán)層面，適當(dāng)國(guó)退民進(jìn)，通過(guò)必要的公司化改造和私營(yíng)化改革，提升醫(yī)院市場(chǎng)主體意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率；在產(chǎn)業(yè)組織層面，鼓勵(lì)醫(yī)院集團(tuán)化、規(guī)模化經(jīng)營(yíng)，以促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向整合和各醫(yī)療主體之間的橫向競(jìng)爭(zhēng)，以達(dá)到降本增效和提升服務(wù)品質(zhì)的目的。

　　四、革除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，為醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展掃清體制障礙。

　　從宏觀(guān)大賬角度分析，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的形成并長(zhǎng)期存在，看似在一定歷史時(shí)期、一定程度上緩解了政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足，但由此導(dǎo)致的藥物不規(guī)范、不合理和過(guò)度性使用，醫(yī)療服務(wù)人員職業(yè)行為扭曲，職業(yè)道德淪喪，職業(yè)技能下降，制藥企業(yè)以質(zhì)取勝的正常的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制被嚴(yán)重破壞，行業(yè)重復(fù)建設(shè)和低水平無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)等，造成了全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的更大浪費(fèi)，得不償失。

　　另外，只有革除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)動(dòng)機(jī)和行為才可能重新回到治病救人的正確軌道上來(lái)，從而根本改變其用藥行為和路徑，使醫(yī)藥行業(yè)正常的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制得以重啟，進(jìn)而深刻影響中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。那些靠公關(guān)行賄兜售質(zhì)次價(jià)高藥品的企業(yè)將被逐出市場(chǎng),而那些重研發(fā)、重品質(zhì)，能提供良好性?xún)r(jià)比藥品的企業(yè)將重新在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中勝出，并真正有可能依托本土巨大的醫(yī)藥市場(chǎng)和研發(fā)資源，快速成長(zhǎng)為有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的大型制藥企業(yè)。

　　除了上述四點(diǎn)措施，完善基本藥物制度、整治醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)、建立全民健康檔案等，也可以幫助減少浪費(fèi)，節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源，讓有限的醫(yī)療資源更好地服務(wù)全體人民。（作者系國(guó)理投資總經(jīng)理，醫(yī)療體制改革和健康產(chǎn)業(yè)投資研究者）

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