安全性評價：中藥行業(yè)必須承受之重

中藥安全嗎？今年以來這似乎成了一個敏感的話題。

　　繼年初云南白藥被爆含烏頭堿在香港、澳門被收回后，5月份，知名老字號北京同仁堂生產(chǎn)的健體五補丸一個批次查出水銀含量超出上限標準，也在港被責令召回……盡管這些事件背后或多或少都存在“誤解”，但是品牌中藥連遭質(zhì)疑在業(yè)內(nèi)仍引起軒然大波。近日，中國工程院院士，中藥界權(quán)威李連達在中國中藥協(xié)會、中華醫(yī)學會聯(lián)合主辦的“2013中藥注射劑安全性評價及含毒性藥材的中成藥質(zhì)量控制學術(shù)會議”上對此做出了回應(yīng)，強調(diào)中藥并非無毒，也并非沒有不良反應(yīng)。他說，一些中藥企業(yè)的不客觀宣傳已經(jīng)誤導了患者，也對行業(yè)造成影響。中藥安全性已經(jīng)給全行業(yè)敲響了警鐘。李連達也希望，公眾正確認識中藥的安全性。

　　市場放量安全預(yù)警

　　據(jù)中國中藥協(xié)會不完全統(tǒng)計，2012年中藥單品銷售過億元品種已達到350個，超過10億元銷售的品種有十幾個。中藥工業(yè)總產(chǎn)值已近4000億元，尤其是品牌中藥備受市場青睞。中國中藥協(xié)會副會長張世臣表示，近年來，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在國家經(jīng)濟發(fā)展中所占比重越來越大，中藥產(chǎn)業(yè)在其中占據(jù)重要地位。特別是中藥當中的一些大產(chǎn)品、大品種做大做強，推動了中藥產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展。但值得注意的是，一些含有毒性藥材的中藥品種未經(jīng)梳理，很多名優(yōu)大品種的臨床研究比較薄弱，部分產(chǎn)品的臨床前基礎(chǔ)研究沒有跟上現(xiàn)代藥理學、化學的進步步伐。特別是近來一些中藥安全性問題頻發(fā)，不僅暴露了許多中藥基礎(chǔ)研究薄弱，存在嚴重不足，同時也警示著中藥再評價、再研究的緊迫性與必要性。

　　國家藥監(jiān)部門2009~2012年通報的全國藥物不良反應(yīng)事件數(shù)據(jù)顯示，2009年，全國發(fā)生藥物不良反應(yīng)63萬件，2010年69萬件，2011年85萬件，2012年120萬件。2009年，中藥不良反應(yīng)占總報告數(shù)的13%，2010年占14%，2012年占17%。從歷年的數(shù)據(jù)來看，中藥占藥品不良反應(yīng)總量的15%左右，西藥不良反應(yīng)始終占80%以上。

　　“逐年增長的不良反應(yīng)報告數(shù)字并不代表藥物不良反應(yīng)增加，而認為中藥毒性增強更是一個誤解。我國建立不良反應(yīng)監(jiān)控中心的時候，不良反應(yīng)上報率很低，存在大量漏報，有的企業(yè)有專門的‘消防隊’聽說哪里發(fā)生了不良反應(yīng)，立刻派人帶著錢去私了，瞞報嚴重。而隨著藥監(jiān)系統(tǒng)、不良反應(yīng)監(jiān)控系統(tǒng)的逐步完善，近兩年不良反應(yīng)上報率明顯提高，這是企業(yè)認識提高和監(jiān)控系統(tǒng)完善的結(jié)果。從某種角度說，不良反應(yīng)報告增長恰恰說明用藥越來越安全了。”李連達說。

　　李連達認為，通過近幾年國家藥品不良反應(yīng)通報情況可以得出兩個結(jié)論：第一，所有的藥，包括西藥，中藥，大部分有不良反應(yīng)，中藥安全無毒，無不良反應(yīng)說法不正確；第二，現(xiàn)在有些人認為中藥安全性問題嚴重，但事實是西藥的不良反應(yīng)數(shù)字遠遠高于中藥，中藥安全性比西藥高。

　　張世臣則指出，中藥不良反應(yīng)增加與市場增長的關(guān)系較大。尤其是國家推行全民醫(yī)保以后中藥市場容量增長明顯。今年公布的新版國家基本藥物目錄中，收載的清開靈、參麥、血塞通、血栓通和丹參注射液，以及收載的口服藥鼻炎康片、雙黃連，黃連上清丸、牛黃解毒丸等都存在不良反應(yīng)。這說明即使國家基藥目錄入選的中藥也都存在正常的不良反應(yīng)。

　　理性對待合理處置

　　眾所周知，中藥不良反應(yīng)多集中在中藥注射劑品種上，而從2009年開始原國家藥品監(jiān)管部門已經(jīng)啟動了“中藥注射劑安全性再評價”工作，清開靈、參麥、雙黃連、血塞通、丹參等市場銷售前十位品種都相繼開展了安全評價，中藥注射劑安全性已經(jīng)大大提高。而今年出現(xiàn)的中藥不良反應(yīng)事件與以往的情況大不相同，原來是由于出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，或者致死后引發(fā)關(guān)注，而今年是還沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，就從理論上推論出可能出現(xiàn)的問題。

　　北京中醫(yī)藥大學教授、國家藥典委員會資深委員季紹良說，這實際上引發(fā)了中藥毒性和如何看待毒性的問題。中藥的毒性含義有兩個方面，一個指它的毒副作用，也就是說這個藥對人體的危害。我國頒布過28種有毒中藥材，分為大毒、有毒和小毒，這28種藥材屬于專門管理。另一方面，中藥的毒性還和中藥的偏性有關(guān)。有的藥材偏溫、有的偏涼，如果偏性比較強的話，也會對人體產(chǎn)生比較大的影響。比如說上火的人再給他吃熱藥，就是火上加油，所以有“是藥三分毒”的說法。我國根據(jù)中藥毒性的復雜性，使用藥物的原則一直堅持安全和有效并重。所以，我們對待中藥毒性既不能視而不見，也不能草木皆兵，要重視風險和效益的比值，重在應(yīng)合理使用，規(guī)避風險，絕不能因噎廢食。

　　事實上，今年被爆出的“不安全”品種有其共性可循，那就是這些品種都為市場青睞，銷量較大，甚至是獨家或保密品種。

　　“這就暴露出了中藥發(fā)展中的本質(zhì)問題，就是企業(yè)要想培育大品種，必須把基礎(chǔ)研究做到位，修補瑕疵，能夠經(jīng)受住市場的檢驗?，F(xiàn)在，一些中藥尤其是口服劑型對不良反應(yīng)和毒副作用語焉不詳，對比西藥的說明書可以看出，中藥說明書是瞞，西藥說明書是盡量多寫。這不僅暴露了中藥基礎(chǔ)研究的薄弱，也暴露了中藥企業(yè)不正確的心態(tài)，最終搬起石頭砸了自己的腳?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士說。

　　國家藥品評價中心主任杜曉曦呼吁，在安全性評價中，中藥企業(yè)要以主人翁的態(tài)度去做研究，把不清楚的問題弄清楚，只有弄清楚了才能對自己的產(chǎn)品質(zhì)量做到心里有數(shù)；如果我們沒弄清楚，心里就忐忑不安。

　　盡早研究扭轉(zhuǎn)被動

　　在中國中藥協(xié)會專門召開的毒性藥材研討會上，專家們一致認為，中藥企業(yè)應(yīng)該盡快開展基礎(chǔ)性研究，進行安全性評價和客觀反映中藥使用情況的真實世界研究。然而，專家們承認，目前開展中藥安全性評價的難度依然很大。一是中藥的藥理和毒理研究大多借用化學藥品的方法思路，而由于中藥多種成分共同發(fā)揮作用，安全性研究具有特殊性，毒理學研究需要大量驗證工作，資金投入巨大；二是中成藥多為復方，每一味藥又含有多種化學成分，藥物多層次多靶點產(chǎn)生作用，如果引起不良反應(yīng)的為無效成分，可在制劑過程中除去，但如果有效成分含毒，則需要研究不良反應(yīng)產(chǎn)生機理，通過制劑或配伍，避免和減輕不良反應(yīng)。

　　“中藥注射劑安全性評價工作已經(jīng)取得階段性成果，一些經(jīng)驗可以借鑒?！币晃粚＜艺f。

　　清華大學中藥現(xiàn)代化研究中心主任羅國安介紹，清開靈注射劑安全性再評價中采用了多個質(zhì)量安全控制方法，效果很好。比如對金銀花原料采取指紋圖譜的方法，不但可以把它的有效成分明確地分出來，還可以進行藥材質(zhì)量鑒定；把清開靈的成分進行近紅外在線檢測，全程一共設(shè)置了30個控制點，每一個控制點又含有幾十個內(nèi)容，整個控制的指標體系由將近400個控制指標組成，實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化的遠程控制。所有的在線控制最后能夠到總控室體現(xiàn)出來。一個外商在神威藥業(yè)參觀時曾感嘆，想不到中藥企業(yè)居然這么現(xiàn)代，跟西藥沒什么差別。承德頸復康在生產(chǎn)中也采取了在線控制，因為頸復康里面含有麻黃和馬錢子，這兩個成分如果混合不均勻會產(chǎn)生不良反應(yīng)。原來這兩個成分混合要五六個小時，現(xiàn)在在符合GMP的情況下已經(jīng)縮短到兩個小時。

　　“在中藥行業(yè)，如今幾乎所有制劑都實現(xiàn)了指紋圖譜分析，這雖然沒上藥典，但是已經(jīng)在企業(yè)廣泛采用。如果我們把指紋圖譜和多指標成分定量控制起來，把全成分一個一個都講清楚，我們的中藥發(fā)展道路必然會越來越寬廣?！敝袊兴巺f(xié)會會長房書亭建議，當前可選擇一些群眾關(guān)注度高、臨床用藥量大的品種，以企業(yè)為主體，科研院所和大專院校共同參與，以科學、負責任的態(tài)度進行中藥安全性評價研究。“研究結(jié)果出來后，對于含毒的有效成分，也要客觀理性對待。兩害相權(quán)取其輕，兩利相權(quán)取其重，可以剔除的剔除，不能剔除的也要客觀認識。”（本報記者方劍春）

來源：中國醫(yī)藥報

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