專家：未來中藥必須與醫(yī)療衛(wèi)生體制共同發(fā)展

　　中藥品種保護(hù)制度必須與醫(yī)療衛(wèi)生體制共同發(fā)展，與中醫(yī)管理部門、衛(wèi)生體制改革主管部門和社會(huì)保障部門之間加強(qiáng)協(xié)調(diào)，使得中藥品種保護(hù)制度能夠與國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相互促進(jìn)。

　　國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制對(duì)中醫(yī)中藥同樣具有重要影響，而且這種影響對(duì)于中藥保護(hù)品種來說更加直接。因此，分析國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要內(nèi)容、性質(zhì)、特點(diǎn)以及政策執(zhí)行過程中所面臨的問題，對(duì)于完善中藥品種保護(hù)制度、促進(jìn)中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，都具有非常現(xiàn)實(shí)的意義。

　　2009年3月，中共中央、國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以下簡稱《意見》；同年4月，國務(wù)院又印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案2009—2011年》以下簡稱《方案》。《意見》、《方案》相繼出臺(tái)凸顯醫(yī)改問題的重要性和緊迫性，也表明中央對(duì)醫(yī)改問題的高度重視。我們可以將這些醫(yī)改政策的主要內(nèi)容概括為“一個(gè)目標(biāo)、四大體系、八項(xiàng)支撐”。

　　醫(yī)改政策對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展的影響

　　此輪醫(yī)改是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的一次重大改革，所涉及的政策面很寬，亮點(diǎn)也很多，本文僅從促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的角度分析這些政策及其潛在影響。

　　一公共衛(wèi)生服務(wù)體系

　　根據(jù)《意見》，公共衛(wèi)生服務(wù)體系包括疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計(jì)劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)方面，中醫(yī)藥都能發(fā)揮顯著作用。中醫(yī)藥一向以“治未病”為自己的最高境界，2003年中醫(yī)藥在“非典”中的顯著作用，讓人們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥在加強(qiáng)突發(fā)性疾病防控以及應(yīng)急救治中的真正價(jià)值。

　　二醫(yī)療服務(wù)體系

　　醫(yī)療服務(wù)體系改革的主要內(nèi)容是在確立營利與非營利、公立與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間關(guān)系的基礎(chǔ)上，構(gòu)建農(nóng)村、城市社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與有條件的大醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)協(xié)作體系。實(shí)際上，醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制對(duì)于中醫(yī)藥發(fā)展具有重大影響，例如由于中成藥價(jià)格通常較低，因此藥品加成政策對(duì)于中藥進(jìn)入公立醫(yī)院更具困難；由于醫(yī)藥不分是中醫(yī)藥發(fā)展的一個(gè)基本規(guī)律，因此醫(yī)藥分開政策也會(huì)對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展產(chǎn)生一定的影響。

　　三醫(yī)療保障體系

　　保障范圍的擴(kuò)大、保障人群數(shù)量的增加，將擴(kuò)大人民群眾享受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)和條件，也將對(duì)中醫(yī)藥產(chǎn)生大量需求，因而醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善將對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展產(chǎn)生重要影響。從某種程度上講，醫(yī)療保障制度將日益影響甚至是左右人們的藥物使用。根據(jù)初步估計(jì)，目前通過醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)流出的藥物要占到整個(gè)藥物市場的70%—80%，而通過OTC形式出去的藥物則只有20%左右。如果沒有建立有效的醫(yī)藥分離體制，這種趨勢仍然將持續(xù)下去。因此，中醫(yī)藥必須適應(yīng)醫(yī)療保障制度的這些特點(diǎn)，并就此進(jìn)行相應(yīng)改變。

　　從具體情況來看，關(guān)于中藥與醫(yī)療保障制度，有兩點(diǎn)需要注意：一是醫(yī)療保障的一些具體做法對(duì)中藥的應(yīng)用推廣會(huì)產(chǎn)生直接影響。例如，按項(xiàng)目付費(fèi)制被認(rèn)為是造成看病貴的主要原因，其實(shí)也是不利于中藥應(yīng)用。因此必須探索其他報(bào)銷方式，如按病重報(bào)銷、按人頭報(bào)銷等，以促進(jìn)中藥進(jìn)入醫(yī)療保障體系。二是當(dāng)前中藥材價(jià)格暴漲對(duì)未來中成藥價(jià)格產(chǎn)生重要影響，今后中藥將不再是廉價(jià)藥，因而對(duì)中藥在醫(yī)療保障體系中的地位產(chǎn)生一定影響，值得人們高度關(guān)注。

　　四藥品供應(yīng)保障體系

　　藥物供應(yīng)保障體系的核心內(nèi)容是建立國家基本藥物制度，并要求將其全部納入基本醫(yī)療保障藥物報(bào)銷目錄，而且報(bào)銷比例要明顯高于非基本藥物。

　　藥品供應(yīng)保障體系與中藥發(fā)展相關(guān)的問題主要有兩個(gè)：一是盡量提高中藥在基本藥物目錄的比例。目前，國家基本藥物目錄所公布的基本藥物有307種，其中中藥有102種，大約占三分之一。從目前的藥品流通市場來看，這個(gè)比例較合適。當(dāng)然，最終決定中藥價(jià)值的還是中藥占整個(gè)藥品供應(yīng)比例，而不僅僅是藥物品種比例。二是集中招標(biāo)采購政策。這個(gè)政策將直接決定中藥在醫(yī)療保障體系中的地位和作用。由于很多日常疾病用藥，既可以用西藥也可以用中藥，因而中西藥面臨著直接競爭，因此，選擇中標(biāo)藥物品種的評(píng)分指標(biāo)項(xiàng)目設(shè)定對(duì)這種競爭關(guān)系產(chǎn)生決定性影響。由于中藥大多為傳統(tǒng)藥物，因而與西藥相比在專利、新藥比例方面存在劣勢，對(duì)中標(biāo)基本藥物目錄產(chǎn)生不利影響。

　　正確處理中藥保護(hù)品種和醫(yī)療體制改革的關(guān)系

　　一未來中藥必須與醫(yī)療衛(wèi)生體制共同發(fā)展

　　目前，人們?cè)谟懻撝兴幀F(xiàn)代化時(shí)，通常是從現(xiàn)代科技層面去闡述其基本內(nèi)容，并將指紋圖譜、分子蒸餾、大孔吸附樹脂等技術(shù)看作是其主要代表。實(shí)際上，這只是中藥現(xiàn)代性的技術(shù)性表征，而其生產(chǎn)關(guān)系方面的內(nèi)容則在決定其發(fā)展方面同樣具有非常重要的作用。因此，我們必須換一種思路認(rèn)識(shí)中藥的現(xiàn)代性。

　　在中國傳統(tǒng)社會(huì)里，社會(huì)保障的部分功能是通過家庭倫理觀念，但在當(dāng)今社會(huì)，社會(huì)保障則由家庭轉(zhuǎn)向社會(huì)，由政府等公共機(jī)構(gòu)來組織并采取互助合作方式籌措保障資金。通過家庭倫理觀念維系的社會(huì)家庭保障，對(duì)于中醫(yī)藥的需求總量相對(duì)有限，而且個(gè)性化非常顯著，與中醫(yī)藥的傳統(tǒng)特性非常吻合。但是，家庭只是社會(huì)的一個(gè)基本單元，個(gè)性化、差異化程度高，醫(yī)療服務(wù)和藥物應(yīng)用的成本也很高，與傳統(tǒng)的自然經(jīng)濟(jì)聯(lián)系在一起，不利于中藥的產(chǎn)業(yè)化和規(guī)?；l(fā)展，其產(chǎn)業(yè)性明顯不足。因此，依托家庭保障的中醫(yī)藥必須從技術(shù)和策略層面進(jìn)行相應(yīng)改革和調(diào)整，以適應(yīng)以社會(huì)保障制度為基礎(chǔ)的現(xiàn)代社會(huì)的需要，夯實(shí)其公共管理屬性。

　　二加強(qiáng)中藥藥品的藥學(xué)、藥理毒理、臨床試驗(yàn)等的基礎(chǔ)研究工作，完善藥品說明書

　　雖然中藥已經(jīng)有幾千年的歷史，但是在某些方面卻面臨著當(dāng)下社會(huì)的適應(yīng)性問題，特別是面臨西藥的激烈競爭，這些當(dāng)下社會(huì)的適應(yīng)性問題尤其緊迫和嚴(yán)峻。因此，我們必須對(duì)中藥藥品的藥學(xué)、藥理毒理、臨床試驗(yàn)、藥物相互作用、藥代動(dòng)力學(xué)等方面建立自己的科學(xué)規(guī)范進(jìn)行闡述。進(jìn)一步說，我們應(yīng)該像西藥那樣，依據(jù)中醫(yī)藥本身的要求完善藥品說明書。

　　由于歷史和技術(shù)的原因，我國存在的大量中成藥都沒有很完善的說明書。目前，我國中成藥的說明書大都比較簡單，通常只有配方、性狀、功能與主治、用法與用量、注意事項(xiàng)、規(guī)格、貯藏等七項(xiàng)，缺少藥物相互作用、臨床試驗(yàn)、藥理毒理、藥代動(dòng)力學(xué)等項(xiàng)目；與西藥相比，內(nèi)容也相對(duì)比較簡單。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于中醫(yī)醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)生相對(duì)不足，目前通過西醫(yī)醫(yī)生開出去的中藥要占中成藥流通數(shù)量的70%—80%。如果能夠在說明書方面做到更科學(xué)周詳，那么中藥在整個(gè)醫(yī)療藥物中的使用比例還將提高，從而進(jìn)一步增加其在國家醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用和地位。同時(shí)，由于完善的藥品說明書能夠增加普通消費(fèi)者自我醫(yī)療的能力，因而通過OTC流通的中藥也將進(jìn)一步增加。

　　我們目前有2787家中藥企業(yè)、63456種中藥產(chǎn)品，而這些中藥企業(yè)都沒有為這些中藥產(chǎn)品建立非?？茖W(xué)完善的藥品說明書?？梢?，要完善這些說明書將是一個(gè)長期過程，需要?jiǎng)佑煤拖拇罅咳肆?、物力、?cái)力以及醫(yī)療資源。顯然，我國的藥監(jiān)部門需要建立一種科學(xué)有效、長期可持續(xù)的機(jī)制，去承擔(dān)這項(xiàng)對(duì)于中藥發(fā)展來說至關(guān)重要的使命。

　　中西合并的藥品注冊(cè)審批與藥品標(biāo)準(zhǔn)化制度顯然不能承擔(dān)這樣的使命。那么我們是否需要另開爐灶，重新建立一套新制度體系？其實(shí)，在我們的體系內(nèi)部，已經(jīng)有意或無意建立了這樣一個(gè)制度，那就是中藥品種保護(hù)制度。品種保護(hù)制度為完善中藥產(chǎn)品說明書提供了一種合適的制度條件，它是藥品注冊(cè)及藥品標(biāo)準(zhǔn)化制度之上的一種不僅能夠激勵(lì)也能夠約束企業(yè)完成中藥產(chǎn)業(yè)的某種發(fā)展目標(biāo)的制度設(shè)計(jì)。

　　三中醫(yī)醫(yī)療與全科醫(yī)生等制度改革和建立為中藥品種保護(hù)制度提供了良好的制度環(huán)境

　　中藥中藥保護(hù)品種的發(fā)展與中醫(yī)院及中醫(yī)醫(yī)生的數(shù)量與質(zhì)量密切相關(guān)。長期以來，由于受到大環(huán)境影響，我國中醫(yī)院數(shù)量大量減少，能夠真正應(yīng)用中醫(yī)中藥開展醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重短缺。這些直接抑制甚至是阻礙了我國中藥事業(yè)的發(fā)展，對(duì)于中藥保護(hù)品種來說，這種影響也非常直接。

　　近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，這方面的情況正在發(fā)生改變。主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面：一是《意見》包含了許多促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的政策措施。例如，《意見》要求充分發(fā)揮中醫(yī)藥民族醫(yī)藥作用。在該文件的指導(dǎo)下，地方都完善了中醫(yī)藥建設(shè)，基層與社區(qū)醫(yī)院也都設(shè)立了中醫(yī)門診。二是有關(guān)建立全科醫(yī)生制度的政策。2011年7月1日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，要求到2020年，在我國初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式。三是醫(yī)療保障由按項(xiàng)目結(jié)算向按病種結(jié)算改革。目前，一些地方正在開展這方面的試點(diǎn)。

　　上述這些制度的改革為未來包括中藥保護(hù)品種在內(nèi)的整個(gè)中藥產(chǎn)業(yè)大發(fā)展創(chuàng)造了一個(gè)非常有利的制度和市場環(huán)境。但是，這些制度要真正成為有效促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的環(huán)境，還必須加強(qiáng)各部門之間的協(xié)調(diào)，特別是中藥管理部門要與中醫(yī)管理部門、衛(wèi)生體制改革主管部門和社會(huì)保障部門之間加強(qiáng)協(xié)調(diào)。例如，“按病種結(jié)算”最初是在歐美國家的西醫(yī)西藥環(huán)境下發(fā)展起來的，而西醫(yī)的病種與中醫(yī)的征候在概念上存在一定的差異，對(duì)于中醫(yī)藥發(fā)展來說，處理不好，“按病種結(jié)算”的做法反而會(huì)成為誘導(dǎo)中醫(yī)藥偏離正確軌道的又一個(gè)途徑；全科醫(yī)生制度只有在完善了資格認(rèn)證與中醫(yī)藥學(xué)的職業(yè)教育培訓(xùn)的基礎(chǔ)之上，才能有效促進(jìn)中醫(yī)藥的應(yīng)用和發(fā)展。從這里可以看出，中藥品種保護(hù)制度的發(fā)展離不開中藥管理部門與衛(wèi)生、中醫(yī)管理、人力資源與社會(huì)保障等職能部門的合作與協(xié)調(diào)。

　　四完善藥品招投標(biāo)機(jī)制，加強(qiáng)中保制度與藥品采購制度之間的互動(dòng)

　　在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，藥品政府采購特別是基本藥物集中招標(biāo)采購構(gòu)成中藥現(xiàn)代性中公共管理屬性的一個(gè)重要內(nèi)容，也是對(duì)中藥企業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展影響最為直接的措施之一。因此，理順?biāo)幤氛型稑?biāo)機(jī)制與中保制度之間的關(guān)系，對(duì)于中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展來說非常必要且重要。

　　1.我國藥品政府采購制度

　　我國從2000年起就開始試行藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作，此后有關(guān)部門為此出臺(tái)了一系列相關(guān)政策文件。當(dāng)前我國就藥品政府采購已經(jīng)初步形成了兩種做法：一是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是大型公立醫(yī)院藥品集中采購的規(guī)范，其政策依據(jù)是衛(wèi)生部的64號(hào)文件，即《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》；二是對(duì)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的規(guī)范，其政策依據(jù)是56號(hào)文件，即《關(guān)于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制指導(dǎo)意見的通知》。這兩套方法具有很多相同的地方，如都由政府省級(jí)層面舉辦、通過政府建立的非營利性網(wǎng)上采購系統(tǒng)、都堅(jiān)持“質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理”的原則等。但是其差別也是比較明顯的，64號(hào)文件的實(shí)施主體是衛(wèi)生行政部門，著眼于大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購；而56號(hào)文件的實(shí)施主體則是省級(jí)政府醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，著眼于基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物采購。

　　然而，這兩種做法最為顯著的差別則來自采購機(jī)制的不同。64號(hào)文件要求“集中采購時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮藥品的臨床療效、藥品的質(zhì)量和科技水平，對(duì)申報(bào)藥品實(shí)行綜合評(píng)價(jià)”，其中藥品質(zhì)量占50%、價(jià)格占30%、服務(wù)和信譽(yù)占20%；而56號(hào)文件則要求采取雙信封制，即在編制標(biāo)書時(shí)分別編制經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書，企業(yè)同時(shí)投兩份標(biāo)書，企業(yè)在通過經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書評(píng)審后才能進(jìn)入商務(wù)標(biāo)書評(píng)審，商務(wù)標(biāo)書評(píng)審由價(jià)格最低者中標(biāo)。由于評(píng)價(jià)機(jī)制不同，因而采用不同的做法使采購的藥品價(jià)格會(huì)存在很大差異。因此，在整治藥價(jià)虛高的環(huán)境下，雙信封制勢必將進(jìn)一步成為今后各地藥品集中采購的主要政策。

　　2.完善藥品采購制度，促進(jìn)中成藥行業(yè)發(fā)展

　　從我國藥品采購發(fā)展歷程來看，今后我國應(yīng)該基于上述兩種藥品采購做法不斷完善我國的藥品采購制度。

　　第一，統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購與政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購。當(dāng)前，人為地將藥品采購劃分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購以及公立醫(yī)院基本藥物采購等各種不同類型，確實(shí)讓人難以理解。這樣不僅增加了各級(jí)政府機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，而且也給企業(yè)帶來了極大困惑，一些企業(yè)往往不得不在藥品集中采購與基本藥物采購之間進(jìn)行選擇。同時(shí)，這種采購也使得同一品規(guī)藥品出現(xiàn)不同價(jià)格的情況，并誘使企業(yè)不得不以藥品集中采購的高價(jià)格去彌補(bǔ)基本藥物采購的低價(jià)虧損。這對(duì)于促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)藥市場健康成長是不利的。因此，基于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的整體安排，統(tǒng)籌這兩種藥品采購，在當(dāng)前就顯得非常必要。

　　第二，完善“雙信封”制度。從實(shí)施情況來看，雙信封制確實(shí)在降低基本藥品價(jià)格方面產(chǎn)生了相當(dāng)效果，值得在今后的藥品采購工作中繼續(xù)堅(jiān)持，但是對(duì)于各地在采購過程中所發(fā)生的一些不合理情況也應(yīng)該給予高度重視，并對(duì)其具體做法特別是評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的設(shè)定進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，在技術(shù)標(biāo)書評(píng)審時(shí)增加企業(yè)的藥品研發(fā)生產(chǎn)能力比重，在商務(wù)標(biāo)書評(píng)審時(shí)，以所招標(biāo)藥品的生產(chǎn)技術(shù)能力和水平、次低投標(biāo)價(jià) 而非最低投標(biāo)價(jià)作為中標(biāo)評(píng)審依據(jù)。

　　第三，加強(qiáng)中保制度與藥品采購制度之間的互動(dòng)。作為一項(xiàng)國際通行的醫(yī)藥管理制度，基本藥物采購勢必將對(duì)中成藥行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生重要影響。從總體上來看，基本藥物制度由于強(qiáng)調(diào)價(jià)格低廉、療效顯著的成熟藥物，因而有利于中成藥行業(yè)的發(fā)展。實(shí)際上，2012版國家基本藥物目錄大幅度提高了中成藥含民族藥物的比重 在很大程度上也是這方面因素的反映。因此，中保制度今后應(yīng)該根據(jù)國家基本藥物政策特別是其目錄及其招標(biāo)程序、評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化調(diào)整中保品種的選擇，更多通過基本藥物制度以及其他藥品采購制度促進(jìn)整個(gè)中成藥行業(yè)的技術(shù)進(jìn)步與產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

　　第四，正確處理藥品采購價(jià)格與中藥材市場發(fā)展形勢的關(guān)系。中藥品種面臨兩種相反的局面：一方面，政府總是希望通過政府采購極力壓低價(jià)格；另一方面，近年來中藥材價(jià)格劇烈動(dòng)蕩，一些中藥材的價(jià)格甚至翻番，這顯然將推高中成藥 中藥品種的成本和價(jià)格。因此，藥品采購定價(jià)應(yīng)該充分考慮中藥品種的市場成本及其變化情況，明確一個(gè)合理的最低價(jià)格。（作者單位：國務(wù)院發(fā)展研究中心信息中心）

　　轉(zhuǎn)自：中國經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)

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