近日,北京一家醫(yī)院的一名副院長對(duì)媒體承認(rèn),他指示相關(guān)科室醫(yī)生將自己虛假診斷為“癡呆”并多次刷醫(yī)?？盟?。
對(duì)此,北京市醫(yī)保管理部門回應(yīng)稱,經(jīng)調(diào)查核實(shí)之后,如果屬于欺詐騙取醫(yī)保的問題,將堅(jiān)決予以查處。
去年9月,國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局等部門,在全國范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項(xiàng)行動(dòng),查處了一大批欺詐醫(yī)?；鸢讣?。
接受《法制日?qǐng)?bào)》記者采訪的專家認(rèn)為,面對(duì)欺詐醫(yī)?；鸢讣?一方面應(yīng)該在司法實(shí)踐中適用刑法規(guī)定,追究行為人刑事責(zé)任,震懾社會(huì)保險(xiǎn)欺詐犯罪；另一方面亟需完善社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐法律體系,保障醫(yī)?；鸬陌踩?。
醫(yī)保欺詐案件多發(fā)
醫(yī)保管理存在缺陷
近日,新京報(bào)經(jīng)過調(diào)查后披露了北京一家醫(yī)院的副院長涉嫌醫(yī)?；鹌墼p事件。這名副院長曾被這家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科多名醫(yī)師診斷為“中重度癡呆”“癡呆”并多次刷醫(yī)?？ㄩ_藥。
根據(jù)新京報(bào)的報(bào)道,除了這名副院長參與虛假診療外,還有人舉報(bào)該院肛腸外科一名副主任醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者是否持醫(yī)保結(jié)算來增減病癥。
北京市醫(yī)保管理部門已關(guān)注此事。相關(guān)負(fù)責(zé)人稱,醫(yī)保基金關(guān)系到人民群眾的切身利益,只要發(fā)現(xiàn)問題都會(huì)認(rèn)真核查,如果屬于欺詐騙取醫(yī)保的問題,將堅(jiān)決予以查處。
在全國范圍內(nèi),僅去年一年,就有多起醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象被媒體曝光。影響最大的事件,莫過于遼寧省沈陽市兩家醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；鹨皇?。
去年11月,央視記者通過暗訪發(fā)現(xiàn),在沈陽于洪濟(jì)華醫(yī)院和沈陽友好腎病醫(yī)院,一些老人到醫(yī)院不檢查就住院。通常,老人們先去集市購物,中午回醫(yī)院吃免費(fèi)午餐,餐后在病房喝酒打牌,晚上領(lǐng)取“好處費(fèi)”后離開。之后,老人的醫(yī)保卡就刷去上千元。
事件發(fā)生后,遼寧省沈陽市要求對(duì)此展開調(diào)查。
去年11月20日,調(diào)查結(jié)果對(duì)社會(huì)予以公布。沈陽于洪濟(jì)華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院以合法醫(yī)院為掩護(hù),通過中間人拉攏介紹虛假病人,采取制作虛假病志、進(jìn)行虛假治療等方式,騙取國家醫(yī)?；?已涉嫌詐騙犯罪。
根據(jù)調(diào)查結(jié)果,兩家涉案醫(yī)院院長及主要犯罪嫌疑人已被抓獲,警方已依法傳喚相關(guān)人員242名,其中,刑事拘留37名。
實(shí)際上,早于去年9月,國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局等部門,在全國范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項(xiàng)行動(dòng)。
梳理各地的通報(bào)顯示:四川11家涉案民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)?；?400余萬元,吉林省長春市761家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為,新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市41家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因違規(guī)而被退出醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理,安徽省馬鞍山市處理了176家存在違規(guī)行為的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)……
國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險(xiǎn)研究室副主任朱俊生此前在接受《法制日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)認(rèn)為,這與我國醫(yī)保經(jīng)辦管理的制度性缺陷有關(guān),也與醫(yī)保難以介入醫(yī)療服務(wù)過程、管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用有關(guān)。
朱俊生解釋說,在實(shí)踐中,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并不是真正的“保險(xiǎn)人”。具體而言,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并非醫(yī)保基金的產(chǎn)權(quán)人或者占有人,其以行政劃撥經(jīng)費(fèi)為責(zé)任財(cái)產(chǎn),并不對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)營的盈虧承擔(dān)責(zé)任。這種管理體制的缺陷弱化了提高基金運(yùn)用效率的激勵(lì)機(jī)制,也弱化了發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金遭遇欺詐的激勵(lì)機(jī)制。
醫(yī)保基金管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多
反欺詐相關(guān)規(guī)定碎片化
根據(jù)公開資料梳理,欺詐醫(yī)?；鸬氖侄慰芍^五花八門。
2018年6月,湖北省咸寧市曝光一起過度醫(yī)療騙保的案例:湖北武漢某醫(yī)療管理公司一伙不法分子盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,安插3名員工同時(shí)在咸安區(qū)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作,用免費(fèi)檢查的方式,引誘村民體檢,夸大病情并進(jìn)行過度治療,然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)?？▓?bào)銷套取醫(yī)?；稹?/div>
遼寧省鞍山市某醫(yī)院原院長李某在職期間,以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名,呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費(fèi)等,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金。2018年10月,遼寧省鞍山市中級(jí)人民法院對(duì)此案作出終審判決,李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑10年,并處罰金10萬元。
去年12月15日,國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》,鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度,切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全。
《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》第四條列舉了主要的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,包括涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及參保人員的欺詐騙保行為、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為。
其中,涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為包括:虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù),偽造醫(yī)療文書和票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍等8種。
中國政法大學(xué)教授胡繼曄告訴《法制日?qǐng)?bào)》記者,隨著醫(yī)保工作的深入開展,醫(yī)?；鸬恼骼U、運(yùn)營、管理、支付業(yè)務(wù)越來越繁重,包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等在內(nèi)的醫(yī)保基金數(shù)額越來越大。
“由于醫(yī)保基金涉及的環(huán)節(jié)多、鏈條長,風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)自然增多,一些人利用當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中容易忽視的環(huán)節(jié)甚至漏洞,實(shí)施欺詐行為。”胡繼曄說。
在胡繼曄看來,實(shí)踐中,為了應(yīng)對(duì)包括醫(yī)保欺詐在內(nèi)的各種欺詐行為,我國出臺(tái)了社會(huì)保險(xiǎn)法、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例等一系列行政法規(guī)和部門規(guī)章,在社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐方面做了一些有益的探索。
社會(huì)保險(xiǎn)法第八十七條規(guī)定,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
2014年4月,十二屆全國人大常委會(huì)第八次會(huì)議通過了關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋規(guī)定,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的,屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。
胡繼曄認(rèn)為,即便如此,欺詐行為仍不能禁絕的主要原因在于,社會(huì)保險(xiǎn)基金涉及到各個(gè)鏈條,而目前我國的社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐相關(guān)規(guī)定比較碎片化,法律體系還不系統(tǒng),社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐力度受限,“社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐缺乏系統(tǒng)性的法律依據(jù),對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金領(lǐng)域新出現(xiàn)的涉及欺詐、冒領(lǐng)等問題難以用法律來解決”。
完善反欺詐法律體系
形成現(xiàn)代化醫(yī)保體制
今年1月25日,國家醫(yī)保局通報(bào)了8起欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例。
第一起案例是內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以虛假住院騙取醫(yī)保基金案。
經(jīng)查,內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份,存在過度檢查、過度診斷、過度醫(yī)療等違反協(xié)議管理行為。其中2016年6月至2017年10月,虛假住院7例,涉及醫(yī)?；?.2萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定,追回醫(yī)?；?.2萬元,并處5倍罰款11萬元。衛(wèi)計(jì)部門對(duì)該衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人作出停止工作決定,并對(duì)相關(guān)違法違紀(jì)工作人員進(jìn)行處理。
在另一起典型案例中,安徽省淮南市毛集第二醫(yī)院以免費(fèi)體檢為由,獲取阜陽市潁上縣參合群眾信息,編造住院治療材料,套取新農(nóng)合基金。2016年8月至2018年8月,該院共編造450人次虛假住院信息,騙取新農(nóng)合基金136萬元。
經(jīng)潁上縣人民檢察院批準(zhǔn),公安機(jī)關(guān)已刑事拘留6人,取保候?qū)?人。衛(wèi)計(jì)部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第七十九條規(guī)定,吊銷該院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
胡繼曄認(rèn)為,針對(duì)實(shí)踐中的醫(yī)保欺詐現(xiàn)象,應(yīng)當(dāng)加快社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐全國立法的步伐。
在胡繼曄看來,社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐法律體系以刑法、社會(huì)保險(xiǎn)法為基本法律,配套出臺(tái)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理法規(guī),在法規(guī)之下,由主管部門制定社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐管理辦法,以部門規(guī)章的形式統(tǒng)一社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐管理工作,形成完善的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法律體系。
在朱俊生看來,單靠懲處醫(yī)保亂象無法徹底解決欺詐問題。醫(yī)保有一個(gè)非常重要的功能,就是它應(yīng)該對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)過程有所介入。也就是說,應(yīng)該管控醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及治療行為的恰當(dāng)性。但是,在實(shí)踐中,整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系是以公立醫(yī)院為主體。那么,整個(gè)醫(yī)療服務(wù)缺乏競爭,特別是等級(jí)比較高的醫(yī)院均是人滿為患。在這種情況下,醫(yī)保針對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判權(quán)和控制力便非常弱,醫(yī)保相關(guān)的各種問題就會(huì)隨之而來。
“因此,未來應(yīng)該完善醫(yī)療保障領(lǐng)域立法,依法讓醫(yī)保介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)過程。監(jiān)管醫(yī)療行為是否恰當(dāng)、費(fèi)用是否合理、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是否能夠得到保障,這才是解決問題的根本。”朱俊生說,“針對(duì)騙取國家醫(yī)?；鸬男袨?除了依法嚴(yán)厲懲處之外,還應(yīng)該在制度方面進(jìn)行完善。一是完善醫(yī)保經(jīng)辦的治理結(jié)構(gòu),特別是引入市場和社會(huì)的力量；二是發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略購買者職能,依法加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的管控。”
朱俊生建議,首先,政府要加快推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化、法人化改革。結(jié)合事業(yè)單位改革,推進(jìn)政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去行政化,剝離社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的行政管理職能,改革社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理體制,提升專業(yè)化經(jīng)辦服務(wù)水平。同時(shí),建立政府、參保人、專業(yè)人士等組成的管理委員會(huì)及現(xiàn)代化醫(yī)保治理體制,充分發(fā)揮其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的專業(yè)管理作用,提高醫(yī)保基金運(yùn)行透明度。
朱俊生說,其次,推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保經(jīng)辦的體制改革,構(gòu)建多元化的基本醫(yī)保經(jīng)辦格局。進(jìn)一步明確政府醫(yī)保管理等相關(guān)部門的職責(zé),即主要負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的研究與制定,基金收支預(yù)算管理,參保組織及資金籌集,運(yùn)行監(jiān)管與效果評(píng)價(jià)等,實(shí)現(xiàn)管辦分離。積極引入市場機(jī)制與競爭,引入外部“保險(xiǎn)人”,比如商業(yè)保險(xiǎn)公司,形成社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦基本醫(yī)保的格局,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的管控。（記者 陳磊 通訊員 趙婕）
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